核心提示
中國醫生著急了，他們認為自己本可在法國同行之前完成人類第一宗換臉術。
中國患者也著急了，甚至沒有任何損傷的健康者也夢想用手術刀變換容顏。
真正的中國換臉手術仍在若干不確定因素中等待未來，雖然京滬寧三家機構在不久前因徵求換臉者的新聞而成為焦點。
但三位走上擂臺的醫生都用冷靜而謹慎的態度談論技術：天然的人體排異反應會讓換臉者術後一生面臨未知考驗；精確到微米的血管和神經接合會否讓微笑變成奸笑；尚無定論的手術時限讓一張人臉在異體復活之前遭遇徹底死亡的風險。
「換臉」手術流程
「換臉」手術關鍵點
臉部皮膚剖面圖
短短4天，前往南京軍區總醫院找洪志堅教授報名換臉的人已有100多人。本報記者高明攝
通過與每一位醫生的交談，記者試圖解讀中國換臉手術的更多細節，同時關注這一手術的倫理之惑：換臉和救命一樣必要嗎，這個問題的一種回答是：沒有臉還能算人嗎？一位醫生認為，絕望的毀容患者比公眾更有權利來回答這一質疑。
剩下的問題是費用，有多少中國人有能力為更換另一隻鼻子和另一張嘴巴而支付60萬元人民幣？
聚光燈，顯微鏡下，隨著細小的血管被一根根縫合，陶瓷般的青灰色很快泛起了紅色，原先冰冷的皮瓣也變得漸漸溫暖了。
11月27日至11月28日，法國一家醫院的手術台上，38歲的法國女子伊莎貝爾．迪諾爾接受了世界首例換臉手術。
24小時後，麻醉劑消散，迪諾爾從昏迷中甦醒，在她的臉上，原先被狗咬爛的巴掌大的皮膚不見了，替換上的是一塊來自另一名腦死亡女子的臉皮。
世界為之震驚！
這一奇蹟的導演者依然是法國著名醫生迪貝爾納。
同樣是他，7年前完成了世界上第一例手移植手術。
緊接法國其後，中國的醫學專家也發出了聲音－－－京滬寧三地以不同的方式競相拋出了「換臉」手術的橄欖枝。
在香港導演吳宇森1997年執導的電影《變臉》中，一警一匪的換臉過程完成於幾個唯美的畫面剪切。而現實中，被醫學界認為「手術禁區」的換臉，究竟有什麼神奇之處？
「法國人僅僅將患者的臉換去了巴掌大的地方，就引起了世界轟動，這是為什麼？」12月12日，南京軍區總醫院整形外科洪志堅拋出問題後停頓片刻，伸出了兩個指頭。
因為這次法國的手術中包含了兩個關鍵詞－－－「異體移植」和「臉」。
沒了臉還能算人嗎？
「換上一張新的臉，實現了血液順利回流僅僅是完成了手術的一半，如何讓這副假面具根據自己的心情自如地動起來，這才算真正的成功。」
「終身服用免疫抑製藥物是換臉手術的巨大障礙。」洪志堅解釋，人體本身是個大的免疫系統，對於體外的任何組織都具有排斥性。這樣的好處是，假如
病毒細胞侵入後，自身免疫會將之殺死，保護自體。同樣，異體移植後，外來組織會被系統識別為有害物質，在7-10天內會被殺死。
目前惟一可以解決的方法是：終身服用免疫抑製藥物。但問題是，這個藥物保護了異體組織受到排斥的同時，也降低了人體自身的免疫力。
由此帶來的不良後果是，一方面是免疫抑製藥物本身產生的特有的不良反應：包括高血壓、腎毒性、糖尿病、脂代謝異常、血細胞減少等；另一方面長期免疫抑制狀態還會造成感染和腫瘤的發生率增加。
洪志堅說，已有數據顯示，手移植病人有80%機會發生感染，20%發生移植後發生糖尿病，4%-18%發生惡性腫瘤的可能。
另一個更為關鍵的詞是「臉」。
洪志堅說，臉是人的最重要的特徵，決定了人的容貌因素，而臉所作出的各種表情又是臉不同於任何器官的一個獨有特質。
曾經一度，斷手移植因涉及到多種組織成分，包括皮膚、肌肉、肌腱、神經、血管、淋巴結、骨和骨髓，不同於一般的內臟器官的移植，被醫學界公認為複合組織移植(簡稱CAT)中的「黃金標準」。
臉除了擁有這些組織成分外，又承擔著人喜怒哀樂豐富的表情功能，換臉的難度係數顯然又要遠遠高出這個黃金標準，讓眾多整形和移植專家望而卻步。
「換上一張新的臉，實現了血液順利回流僅僅是完成了手術的一半，如何讓這副假面具根據自己的心情自如地動起來，這才算真正的成功。」洪志堅說。
「臉是人的身份證，換臉就等於換人。」－－－這個最根本的疑慮，被醫學倫理審查委員會的人士一次次拋給了整形專家要求回答，因此也讓臉成為了手術刀始終不敢跨越的禁區。
為此，醫學倫理審查委員劃出了一條標準：移植手術必須要出於救命的需要。
顯然，內臟移植被納入了「救命」之列；可是毀容並沒有威脅生命，全臉移植成了並非非做不可的治療。
2003年「換臉」課題立項之初，同樣的質疑被台下的專家提出的時候，上海交通大學第九人民醫院整形與修復重建外科李青峰教授的回答堪稱經典。
李在牆上並列打出了兩張照片：左邊是名女子的清秀頭像，右邊是個臉部嚴重損毀的頭像。
「這是同一個人。」強烈的視覺衝擊讓台下眾多評審員的表情僵住了。
李青峰隨後說道：「沒了命也就沒了人，但人沒有了臉還能算人嗎？」台下頓時沉默。
2004年，上海
東方衛視針對「換臉」曾做過一項民意測試，64%的受訪者認為患者需要治療，應該讓他們重新回歸社會，而18%的人則出於社會安全的考慮，對「換臉」手術的實施表示反對，另有18%的人擔心風險太大，不支持也不反對。
「究竟該不該換臉的倫理問題現在炒得很熱，但其實讓大眾去討論意義不大。」11月12日，洪志堅語出驚人。
洪解釋說，現在的討論不在一個基點上，更多人的質疑是換臉會讓罪犯得逞。
其實，究竟該不該換，那些身處絕望中的毀容病人最有發言權。
換臉者的選擇標準
記者見到了該院初篩後的3位換臉候選人照片：已看不出常人的臉部輪廓，面部近100%毀壞。
「嚴格說來，法國的那例病人的臉僅僅是局部損傷，完全可以用常規方法進行治療，採用異體移植換臉術得不償失。」11月13日，密切關注法國換臉手術的李青峰表情嚴肅。
「換臉是萬不得已的下下策。」李說，選擇什麼樣的人換臉？什麼樣的臉該換？醫學界應該有個尺度。
12月8日，南京軍區總醫院整形外科通過媒體公開徵集換臉者，並列出3個條件：頭面部嚴重燒傷後的畸形；一般45歲以下；可考慮燒傷早期，面部創面尚未修復的病例。
「根據課題組的初步設計，手術剝離面基本上是從髮際線到兩邊太陽穴，一直到下巴，其中包括捐獻者的鼻子、嘴唇和眉毛，如有需要耳朵也要剝離。」洪志堅強調說，只有常規治療已無計可施的前提下，他們才會選定這張臉。
但洪志堅坦言，因眼瞼皮膚結構又細又薄，操作難度最大，分離層次太厚了移植後可能出現眼皮抬不起來的情況，太薄了又保證不了血液供應，所以他們也會盡量避開眼瞼。
短短几天，洪志堅已經接待了來自全國各地100多位報名者。「應接不暇！甚至個別健康面容的人也來報名，我現在每天的工作就是把他們勸回去。」在洪的電腦裡，記者見到了該院初篩後的三位換臉候選人照片：已看不出常人的臉部輪廓，面部近100%毀壞。
與此同時的北京，中國醫學科學院整形外科醫院首席整形專家陳煥然博士也在向社會徵集換臉者。陳將換臉病例分為了三大類：嚴重
車禍者、燒傷者和面部腫瘤者。
「面容損毀涉及縱、橫兩個方面，但查看縱向的受損度則更為重要。」李青峰說。
李透露了該院選擇首例換臉者的三個條件：面部損毀的面積要廣、深度要深；要有鼻子、嘴唇等器官的缺失；要有漸進性不斷惡化的損傷。
手術刀究竟切開臉皮的哪個層面才算科學和合理？
得到的回答卻是不同的。
再熟悉不過的臉，其實縱向上我們卻很陌生。厚度不足1厘米的臉皮剖麵包含了豐富的組織結構：由表及裡，依次是皮片、脂肪，肌肉、骨膜，最後附著在骨頭上。在脂肪層中分布著大量的血管，而神經則分布在肌肉中(附圖)。
神經猶如一個現場指揮官，作用至關重要：大腦發出信號後，神經將指令傳遞給肌肉，通過肌肉的收縮和拉伸，再牽動了上層的組織運動，從而在臉上顯示出喜怒哀樂的表情。
李青峰透露，該院將換臉剝離的縱向深度定在了肌肉層面，也就是包括了血管和敏感的神經。
而洪志堅設計的手術剝離層面的底線則落在了脂肪層。「神經恢復非常複雜，目前我院的技術還沒有達到這個層面，所以首例手術我們儘可能避開神經。」洪毫不避諱。
「換臉手術前，應該先替病人算一筆得失賬。」李青峰說，就算手術成功，病人要付出終身服用免疫抑製藥物的代價，為此每年的藥費至少需要5萬元。
「如果病人僅僅是移植了帶有血管的皮瓣，那說明臉部的損毀並不嚴重，運用常規治療還是會有所改善，值不值得換臉需要打上問號。」
李青峰說，現實的面部損毀並不是想像中的那樣整齊在一個界面上，畢竟只要向裡深入幾個毫米，就會傷及肌肉和神經，手術無法迴避。
李青峰說，選擇換臉者，臉部的損毀程度符合條件外，自身的經濟情況也十分重要。「首例手術費用雖然是全免，但術後每年藥費的經濟承擔能力必須考慮其中。」李說。
此外，李青峰的考慮更為細緻－－－術後因為免疫力下降，患者生存的環境也需要進行考察。李在篩選一名換臉者中，當他發現該患者的工作場所是一家污染嚴重的化工車間時，他當即給出了建議：必須換個工作，否則後患無窮。
「手術台上只有十多個小時，而手術台下卻是一生，我們要對病人負責。」李說。
從臉部「地圖」開始
一張藍色的形似大樹的脈絡顯露了出來，佈滿整個臉面。這正是醫學家尋找的全臉面血管分布圖再出色的地質學家，如果他的包裡缺少一張地質圖，他只能從最基礎的徒步填圖工作開始做起。而著手實施換臉手術的醫學專家遇到的就是同樣的尷尬。
2003年，南京軍區總醫院整形外科立項開展「全面部複合組織異體移植」課題時，課題專家組組長洪志堅查閱了所有的中外解剖教科書，卻找不到一張全臉面的血管分布圖，自然也沒有全臉面的神經和肌肉分布圖。
答案只能從一具具冰冷的屍體中尋找。醫學人士用手術刀小心翼翼地解剖開臉部最外層皮片，露出了分布有大小血管的
脂肪層。
但長期浸泡在福爾馬林液體中的屍體，原本紅色的血管此時和周圍的肌肉、脂肪一樣，呈現出統一的青白色，分辨動脈和靜脈血管更是奢望。
但隨著一種叫做「肝素」的藍色液體通過注射器推入血管，情況立刻就有了改變：一張藍色的形似大樹的脈絡從青白的底色中顯露了出來，佈滿整個臉面。這棵藍色的「大樹」正是醫學家尋找的全臉面血管分布圖。
仔細分析「大樹」，樹枝和樹杈是小的血管，樹幹部位是主血管。經過統計，分布在全臉的「大樹」共有8棵，左右各四棵。深入研究，8棵「大樹」又很容易地被分辨為4根動脈和4根靜脈血管。
「移植中，只要保證這8根血管接通，換上的新臉的供血問題就能基本解決，皮瓣就能存活。」洪志堅說。
血管所在的脂肪層下方就是暗藏神經的肌肉層，臉皮的厚度不一，而血管的粗細也從3毫米到零點幾毫米不等，如何保證在剝離中最小程度地傷及紛繁複雜的血管網？洪志堅的回答是，只有一遍遍地進行模擬操作，才能清楚瞭解血管的縱面埋深，最後才能把握下刀的深淺。
11月14日，李青峰向記者展示了他們課題組尋找到的全臉面神經分布圖。與之前所見的血管分布圖一樣，神經也呈「樹」形分布，主「樹幹」數量左右共計12根。
李解釋說，人的面部所有表情，全靠這12根主神經調動和支配，移植中缺一不可。
「表情要求的精確度十分高，容不得絲毫差錯，哪怕是一根末端神經的缺失或出錯，微笑可能就會變成奸笑。」李說。
換臉時限之爭
受方的臉一旦被剝離，而供體的臉在修剪中出現差錯不能使用，後果將不堪設想即使最終選定了合適的換臉者，手術也不能馬上進行，他必須等待可遇而不可求的供體出現。
洪志堅介紹說，換臉的取材來自死者，但現在的問題是，多數死者都是老死的，因擔心可能存在其他不利因素，對於病死者的臉也不能用，最理想的來自意外傷亡者的捐贈，而且臉部還要完好無損。
但亡者的家屬是否願意捐出自己親人的「臉」，目前還是一個未知數。「供體非常難求！沒有完全相符的臉，只要膚色、膚質、臉型大體相似，就可以用。」洪說。
供體一旦出現，就要像賽跑一樣分秒必爭。按照目前醫學界公認的常識：死後6-8小時內就應取下整張臉，否則其將失去供體的價值。
但取材之前，供體還必須要過一道關卡：血型和白細胞的匹配檢驗。一旦相符，換臉手術才能真正開始。
按照南京洪志堅課題組的手術設計，整個手術人員分為供方和受方兩組。最先的1個小時內，供方組手術人員要用夾鉗配合手術刀，將供體的臉完整地剝離下來。
「剝離中一定要保證完整，盡量多帶些組織。」洪志堅如此要求。
隨後，手術人員要將剝離下來的臉進行長達4-5小時的修剪過程：將連帶的多餘肌肉、神經等組織剔除掉。
但修剪為什麼會長達4-5小時？洪志堅解釋說，更多的時間裏，手術人員是在顯微鏡下，將斷裂的細微血管一一結紮，而這樣的斷裂血管有上百之多。
原來在解剖實驗中，剝離完一張完整的臉後，實驗人員模擬血液將同等壓力的液體注入8根主血管後，整個血管網裡的液體頓時像漏篩一樣四處噴射。
後來發現，血管並不像肉夾饃一樣固定在一個層面，而是縱橫交錯，剝離中不可避免地會將縱向延伸的部分小血管切割開。
洪志堅說，只有等到供體的臉修剪成功，並確信可以採用後，另一間手術室裡受方組的人員才能施刀開始剝離受方的臉皮。
「之所以兩組不同時手術，是為了慎重起見。要知道受方的臉一旦被剝離，而供體的臉在修剪中出現差錯不能使用，後果將不堪設想。」洪志堅說。
在洪志堅課題組的設想中，供體和受方很可能不在同一醫院，甚至不在同一個城市，所以修剪完畢的臉在運輸途中，要放在0-4度的低溫下進行保存。
但手術中一條鐵規定必須要執行：臉從剝離下來到縫合到受方的臉上，間隔不能超過臉部耐缺血時間的極限－－－12個小時。
與南京一樣，上海李青峰課題組手術團隊也分為供方和受方兩組，但手術步驟設計卻與南京迥然不同，供、受兩組的手術中要求同步進行，而不是一前一後。
「斷手的耐缺血時間是10個小時，腎臟是8個小時，這已經是醫學界的公識，但臉的皮瓣耐缺血時間是多少，這是個世界性的難題。」
「究竟是4個小時還是12個小時，現在誰也不敢板上釘釘。」李青峰說，經過實驗研究，課題組初步把臉的皮瓣耐缺血時間定在4個小時左右。
這樣就要求從剝離、修剪到接到受方的臉上系列過程必須要在4個小時內完成。為加快速度，李青峰課題組的專門一組人員反覆進行剝離和修剪實戰演練。
李向本報透露，通過對10多具屍體的操練，如今剝離手術的時間他們只需要半個小時就能完成，節省了一半的時間。
手術後還像自己
換臉人突然衝著你皺眉甚至瞪眼，這意味著換臉手術已取得了最終的成功，因為他有了表情供體的臉剝離下來後，就要迅速進入縫合手術。
此時患者原有的「舊臉」已經被揭去，但剝離的「新臉」不可能與「舊臉」大小完全符合，這時候就要對多出的臉皮邊緣進行必要的裁剪。
在20倍的顯微鏡下，最先縫合的是8根主血管。隨著直徑只有2-3毫米的血管被一根根縫合，陶瓷般的青灰色很快泛起了紅色，原先冰冷的皮瓣也變得漸漸溫暖了。
緊接著，進行的是一根根神經的連接縫合，同樣是在顯微鏡下，同樣是需要屏住呼吸、小心翼翼。
如果「新臉」中還連帶了鼻子、嘴唇和耳朵等器官，縫合手術的難度又會增加許多。
「不同於臉皮的四層結構，鼻子中還包含有軟骨，嘴唇內有黏膜，這些部位需要特別加固和處理。」李青峰說。
既然新舊兩張臉不能完全吻合，那新臉凸凹出來的部位覆蓋在受者的新臉上難道不會鼓出來了？
洪志堅說，臉部皮膚富有彈性，緊繃了可以適當拉長；如果新臉出現松鼓，術後將會用繃帶將臉緊緊纏裹，一來可以增加新臉與舊臉的附著度，二來可以壓迫止血，畢竟不能保證百分之百的斷裂血管被徹底結紮。
「這確實是個難題，但我們課題組已將皮膚凸凹的難題攻克了。」李青峰說，由於涉及技術秘密，他不便透露細節。
皮下血管和神經縫合完畢，手術人員再將最外層的皮片縫合，整個手術就基本結束，此時手錶的時針可能已經旋轉了一圈多了。「整個手術至少需要12個小時。」李青峰說。
手術結束，並不意味著換臉結束。2004年6月，上海一名患者自體換臉手術後，醒來的第一句話就喊「疼」。
換臉手術後，相當長的一段時間內，伴隨病人的可能是巨大的疼痛。但這還不是最可怕的，手術後幾天甚至一兩個月內，病人必須首先度過移植的急性排斥反應。
「急性排斥反應問題倒不大，用藥物可以達到很好的控制，關鍵是擔心慢性排斥反應，藥物不能非常有效控制，最嚴重可能會導致皮膚組織壞死和脫落。」洪志堅說。
一旦發生嚴重的排斥反應，手術即宣告失敗。移植上的新臉必須被剝離下來，而最後彌補的措施，只能是撕下病人自己身體上的皮膚，通過常規整形手術進行填補。
術後，換臉病人最關心的問題是「我長得像誰」？
國外整形專家經計算機三維模擬測算給出了答案：接受移植者的原有結構主要決定移植後的面容，有60%的比例會像患者原先的容貌。
李青峰的課題組為此也專門做過實體模擬實驗：將兩具屍體的臉剝離後，對換縫合。結果得出了同樣的結論：換臉後的長相還是像患者自己。
「人的長相受到臉部的顴骨、眉骨、臉廓等幾個高點影響，即使術後有所改變，我們還可以通過後期整容手術進行調整。」李青峰說。
在半年甚至一年的時間裏，換臉者必須要面對一張僵硬的面具臉，因為他要等待面部肌肉裡的神經漫長的恢復和再生。
如果有一天換臉人突然衝著你皺眉甚至瞪眼，你應該為他感到高興。－－－這意味著換臉手術已取得了最終的成功，因為他有了表情。
