【看中國2020年10月7日訊】最近幾年，中美貿易戰開打，中美關係急轉直下，美國對中國的制裁一波接一波，從中興到華為到晶元、光刻機、手機操作系統、飛機發動機等等，可以說中國需要的核心技術，基本上都捏在歐美人的手裡。而現在，另外一項核心技術又被美國人捏死了。這個大家聽說得比較少的，但卻人命關天，這就是——醫療器械。
相比於中國對西方關鍵藥品的依賴，中國對西方醫療器械的依賴可以說更嚴重。因為認知度不高，大眾往往對以藥養醫很熟悉，對器械貴沒什麼概念，但在本世紀初醫改尚未啟航、醫療體系尚不健全的年代，器械要價之高，相比於藥品有過之而無不及。
2000年，中國心臟介入手術的數量是2萬例，到2011年達到了40.8萬例，增長了二十多倍。對冠心病患者來說，國際上放支架和做搭橋手術的比例是7：1，在中國則高達12：1。這多出來的幾成，在中國1.2億心血管患者和兩萬一個支架的背景下，足夠養活幾百家醫療器械流通商。
2009年全國醫保落地以來，頂層上下都在探討打擊醫療器械高價格的政策，但藥品有一定工業積累，市場競爭足夠充分，頂層可以利用行政力量去博弈，說白了就是行政可以干預價格，讓藥品降價。而大部分器械及耗材都面臨這國外企業的技術壟斷和專利控制，無論是監管層還是下游採購，基本沒有選擇權。2013年，知名美國藥企強生在國內輸了一場特殊的官司：強生因為在手術用縫線的壟斷地位，去幹預經銷商的最低轉售價格，最後被法院叫停。直接說就是經銷商降價甩賣，強生不讓。基層市場偏遠，大藥企放不下身段就都交給經銷商，而這件事從側面反應出一個事實：這些救命用的產品仍然是一個賣方市場。
天價醫療器械的破局之路在哪裡？
2020年9月14日，對中國冠心病患者而言是個好日子。
在高值耗材國家性集採的啟動會議上，醫保局確認，冠脈支架將成為首批實施全國集中採購的耗材品種。與藥品市場相同，集中採購意味著企業將在競爭中進行低價廝殺，「以價換量」。從此前江蘇省試點集採的結果來看，冠脈支架的平均降價幅度為51%，最高可達到66.1%。因此，如沒有意外，明年1月份冠脈支架在大型公立醫院的售價將會「腰斬」。
冠心病患者所用到的支架，到底是個啥？
冠心病，或稱缺血性心臟病，是世界人口的頭號殺手之一。它是由於冠狀動脈血管發生病變而引起血管腔狹窄或阻塞的心臟病，臨床表現包括心絞痛、心肌梗死等，有1/3患者臨床症狀為猝死。冠心病最有效的治療方式是PCI手術。小巧而精細的冠脈支架，是這一手術中最為關鍵的耗材。PCI手術的基本原理，就是將支架植入冠狀動脈血管，將動脈壁撐開，使血流恢復通暢。
一臺PCI手術的費用大約在2.5-3.5萬元，其中冠脈支架的價格就佔到一半。國產支架價格在8000~11000元，進口支架還要翻一番，最高達到23000元。因此，如果冠脈支架的價格能夠減半，對於患者而言無疑是極大的減負。
但是，昂貴的高值耗材並不止冠脈支架一種。為什麼冠脈支架會成為全國性耗材集採的「先驅」呢？這個問題的答案隱含著醫療器械行業最關鍵的一個邏輯：國產替代。
因為心血管是中國第一大疾病，相關產品的利潤高也吸引到了很多本土玩家前仆後繼。其實，從進口支架天價的2011年以來，到如今國產支架的市場份額已經超過75%，樂普醫療、微創醫療、吉威醫療和賽諾醫療四家頭部企業佔據了大部分市場，且比例相當穩定。但與之相對的是，像神經介入器械、手術機器人、人工關節等高精尖領域的專科耗材，國產和進口的比例幾乎倒置；而除了耗材之外，高端醫療設備領域也由外企壟斷，80%的CT市場、90%的超聲波儀器市場、90%的磁共振設備均為國外品牌所佔據。
國外一款高端醫療器械：外科手術機器人（圖片來源：NICOLAS MAETERLINCK/AFP via Getty Images）
高性能核磁共振成像系統、高端CT機價格通常在500萬元以上，而高性能的設備意味著更清晰的圖像，在腫瘤等疾病診斷上面，高一個清晰度意味著能看到更詳細的人體組織信息。幾十個像素點的差距，就能影響醫生對疾病的診斷。
如果病人明明有腫瘤塊卻未顯示在圖像中，那這多花幾百塊錢做的檢測起到的就完全是負作用。所以，國產設備雖然有價格優勢，但對於大醫院和病人來講，在疾病面前有些錢省不得。誰敢去省這個錢呢？省了可能就是要命。而這些高端影像器械，長期壟斷在「GPS」（通用電氣、飛利浦、西門子）三大廠家。另一方面，雖然在一些醫療器械上已經實現了部分國產化，但其核心零部件技術，往往還掌握在GPS等西方巨頭手中。
那麼有朋友可能會問，為什麼在這些領域不能進行國產替代呢？之所以國產化率不同，是因為各種產品所處的發展階段不同，或者說這些產品需要的技術含量更高，中國目前的技術水平還無法替代。
目前，大多數高附加值的醫療器械，無論是耗材還是設備，發展歷程都比較相似：最早由海外企業研製，改革開放後輸入中國市場，在細分領域形成壟斷或寡頭壟斷的市場格局。隨著國內企業的原始積累到位，逐漸有國內企業開始利用後發優勢對其進行模仿，然後以較低成本進入市場打破壟斷，最終實現國產崛起和進口替代。
國內產業起步越早，國產替代品的進度就越快。因此，國產化率高，其實是市場成熟的表徵。技術不再由外企壟斷，國內企業有充分的市場地位，意味著有能力參與競爭、有壓價空間的市場主體足夠多，而這正是全國性的集中採購能夠順利實現的重要條件。反過來說，如果條件並不成熟，市場呈現壟斷格局，產品沒有競價餘地，價格就很難通過集中採購降下來。而目前的情況是，中國企業無法獲得技術進行模仿，導致不能形成充分競爭。這也是中國的醫療器械集中採購整體推進緩慢，器械價格降不下來的原因之一。
除了外企壟斷之外，醫療器械價格居高不下的另一大源頭，是醫療器械的經銷商制度。醫療器械的市場准入流程與藥品相似，都需要「挂網」，也就是把產品信息在各省份的陽光採購平台上登記並公示。醫療機構只能通過平臺採購已經「挂網」的醫療器械，具體採購價可以和企業商量，但不能高於網上公示的參考價格。
然而，招採挂網在實際操作中是一件相當複雜的事兒，需要與招採辦、工商、食藥監、醫院領導、醫生等等各個方面來回打交道，而且相似的流程要在每個省份都走一遍——人生地不熟的跨國企業自然不願意花這個精力，寧願當個甩手掌櫃，將申請准入和銷售環節全部委託給當地的經銷商。
生產商願意給，也要經銷商願意接。經銷商模式成立的前提，是流通環節中有足夠大的加價空間。而中國的醫療器械，不同於英國、德國基於政府管制或醫保制度的定價方式，企業是有自主定價權的。儘管政府通常會在招標、收費等特定環節對價格進行監控，但健康生意相關的醫療器械畢竟自帶高科技屬性，而技術在別人手裡導致物以稀為貴，所以政府手裡沒有太多談判籌碼，手腕也就鐵不起來，摁不住經銷商那顆躁動盈利的心。經銷商再在出廠價上疊加的後續運輸、服務、培訓等費用上大做文章，而這些都是可以計入銷售費用的部分。
而且，從生產企業到醫院，中間往往不止一級經銷商，這些小而散的經銷商網路反倒給自己築起一道抵抗監管的壁壘：因為缺少可以整合行業的龍頭角色，頂層也沒有可以壓縮利潤的政策落地。於是，經銷商模式讓原本高定價的醫療器械又多出來一個流通部分，一同築起了醫療器械的暴利空間。據2019年廣東省物價局的調研結果顯示，在流通環節，醫療器械從出廠（或進口）到醫療機構銷售給患者，平均加價2-3倍，個別產品高達十幾倍。
更重要的是，隨著行業發展，醫療器械的經銷商們已經在不知不覺間成為強勢的一方，對生產商有了話語權。醫療器械銷售這一行是最典型的「贏者通吃」，市場、渠道、關鍵性人物就那麼幾個（主要是當地聯採辦、三甲醫院院長等），且不具備可替代性，因而醫療器械行業兩類人具有絕對優勢：先發者，或者關係大戶。
而地區的大經銷商，基本上兩類都是，早些年醫療器械跨國藥企大舉進入中國時，招聘總監級別的崗位時，沒點政府背景都入不了他們的法眼。而這些老玩家們多年深耕經營，不僅積累了大量人脈和經驗，也基本掌握了地區大部分的醫療器械代理渠道。因此，即使新進入市場的企業有直銷的念頭，也很難突破、承擔成本，最終往往還是投向了經銷商的懷抱。
這是另一層面上的壟斷——經銷商對銷售渠道的壟斷。技術壁壘和流通渠道，兜兜轉轉，價格虛高始終離不開「壟斷」二字。
如何才能讓醫療器械的價格降下來？
就像我前面所說的，醫療器械的高價格分為生產和流通兩個部分。前者受制於海外藥企的技術壟斷所導致的高定價，經銷商等下游自然沒有話語權；而另一邊，代理商們又可以仗著渠道優勢肆無忌憚的加價。醫療器械的高定價需要引入足夠的玩家來用市場化機制破除，但是中國的器材生產商無法掌握技術，受制於歐美，遲遲無法成長起來，細分領域沒有足夠多的競爭玩家。因為起步時間晚，無法掌握高端醫療器械技術，很多國產器械只能走低端化路線，但質量始終沒能迎頭趕上。所以，近幾年國內醫療器械市場規模雖然在不斷擴大，但不良反應報告也逐年增多。
這種情況下，消費者的選擇也很真實。雖然國產設備廠商很願意與醫院方多做交流，在設備使用中，會根據院方的意見，在性能和設計上做進一步完善，遇到什麼問題也會及時解決，醫生操作起來更順手；然而，當醫院做一些科研或教學任務時，仍然會使用進口設備。
而另一種情況是，很多國產器械在走汽車行業的老路：不少國產CT機雖然是自己的，但其中諸如CT探測器（相當於照相機的感光元件）、信號鏈（處理圖像的專用晶元模塊）仍然繞不過前面提到的GPS，也就是通用、飛利浦、西門子三巨頭。國內的醫療器械雖然通過「連抄帶借」完成了一部分自主化，但這終究只是企業短期生存的需要，而這種精細製造業是一個長期積累的過程，這二者之間的矛盾讓本土的醫療器械直到如今也沒能走出「低端製造」的怪圈。
中國醫療器械公司呈現小、散、亂、多的局面，中國有超過18000家醫療器械企業，其中90%以上規模在2000萬元以下。早在2015年，「生物醫藥及高性能醫療器械」就被列入《中國製造2025》，成為重點突破發展的十大領域之一，與信息技術、航空航天等核心產業並駕齊驅。中美貿易摩擦開始後，川普(特朗普)用幾道禁令輕而易舉地掐住了華為、中興的喉嚨。從那時起，「自主可控」再一次成了中國高科技產業的一個執念。談論最多的當然是半導體晶元。不過，疫情衝擊下，也有越來越多的人開始意識到在醫藥領域自主崛起的重要性。
如果說半導體行業關乎人的發展，那麼醫藥行業關乎的是人的生存。中國民眾被「看病難」、「看病貴」、「天價進口藥」、「天價手術」折磨，說白了還是技術受制於人，同時也因為這種敲骨吸髓的醫療體制。
而在「脫鉤」之聲此起彼伏的當下，中國聲稱要投資9.5萬億研發晶元和光刻機，也希望通過巨額投資在IVD、彩超、CT、手術機器人等醫療器械領域取得突破。但是醫療器械的技術突破，和晶元、光刻機、發動機其實一模一樣，需要的都是對基礎科學的重視。習近平今年也在喊重視基礎科學，但是比起日本現在一年得一個諾貝爾獎的進度，習近平喊的重視也只能是停留在口頭上。
繼半導體晶元後，醫療器械行業是中國又一個被歐美卡住了咽喉的行業。如果西方巨頭們對中國禁運，中國人的手術縫合線可能都用不上。這就是大國崛起背後的真相——一個豆腐做的大國，吹彈可破，吹彈可倒！
責任編輯:宇真
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